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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
GOBERNACIÓN DEL ESTADO TRUJILLO
PODER PÚBLICO ESTADAL

SECRETARÍA GENERAL DEL GOBIERNO
OFICINA DE ATENCIÓN AL CIUDADANO
Nro.____________________
ATENCIÓN AL CIUDADANO
Fecha de Entrevista:________
Hora:_____________
Apellidos y
Nombres:_______________________________________________________
C.I.: _____________Profesión y/o Grado de
Instrucción:__________________________
Dirección
Exacta:__________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________Telf.________
Breve Resumen Explicativo del Caso
Planteado:_________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
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Anexa:___________________________________________________________________
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Debe
Volver:______________________________________________________________
Remitir al
Departamento:____________________________________________________
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FIRMA DEL SOLICITANTE
ATENDIDO POR
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